Córnea

24
abr

PTERÍGIO: lesão benigna, mas incomodativa!

PTERYGIUMO pterígio é um crescimento de tecido fibrovascular, elevado, superficial que se forma sobre a conjuntiva perilimbar e se estende sobre a superfície corneana.

A lesão pode variar de pequeno, atrófico e quiescente, à grande, agressivo e de rápido crescimento. Casos mais agressivos podem distorcer a topografia da córnea, provocando astigmatismo e até mesmo obscurecendo o centro óptico da córnea.

A incidência do pterígio é maior em países de clima subtropical e tropical, mais próximos linha do equador e em pessoas de 20 a 40 anos de idade. É duas vezes mais frequente em homens do que mulheres.
Dentre os fatores de risco estão a exposição aumentada aos raios ultravioletas e as atividades laborais ou de lazer realizadas em ambientes externos. Ainda, a predisposição genética parece existir em certas famílias.

As pessoas portadoras apresentam queixas variadas, desde irritação ocular, sensação de corpo estranho, prurido e vermelhidão, até mesmo baixa de acuidade visual.

Geralmente localiza-se na região nasal do globo ocular, estendendo-se sobre a região nasal da córnea, embora pode estar presente temporalmente ou e outras localizações.

A apresentação clínica se divide em duas categorias.

Existe um grupo de pacientes em que o pterígio apresenta pouca proliferação, com aparência atrófica. Neste, a aparência é plana, é de crescimento lento e tem baixa incidência de recorrência após a ressecção.

O segundo grupo de pacientes apresenta uma história de crescimento rápido e significativa elevação do tecido fibrovascular. O pterígio neste grupo tem um curso clínico mais agressivo e alta taxa de recorrência após a exérese.

Outras patologias podem dar lesões similares ao pterígio. Como diagnóstico diferencial consideramos a pinguécula, o pseudopterígio (provocado por queimaduras químicas, térmicas e traumas), as neoplasias (carcinoma in situ, carcinoma escamoso conjuntival e outros).

O diagnostico é feito ao exame em lâmpada de fenda, mas a topografia da córnea pode ser muito útil em determinar o grau de astigmatismo irregular induzido pelo pterígio.

Fotografia externa pode ajudar o oftalmologista a acompanhar a progressão da lesão.

Quanto ao tratamento, atualmente, a ressecção do pterígio associado ao transplante de conjuntiva (com ou sem tecido da região limbar) no mesmo tempo cirúrgico, tem sido amplamente aceito como o procedimento de escolha. O uso de adesivo tecidual (cola biológica) para adesão dos tecidos é preferido pelos cirurgiões especialistas em córnea pelo maior conforto do paciente e menor reação inflamatória no pós operatório do que o uso do fio de sutura.

Aplicação de agentes quimioterápicos, como a mitomicina C (MMC), e o uso de membrana amniótica são alternativas terapêuticas em casos mais severos e recorrentes. Entretanto, sabe-se que a excisão cautelosa do tecido fibrovascular e da tênon, associado ao transplante de células limbares reduz extremamente a chance de recidiva do pterígio, sem os riscos relacionados ao uso da MMC e da inflamação gerada pela membrana amniótica.

O pterígio pode ser removido por motivos estéticos, bem como pela baixa acuidade visual ou pelo desconforto.

A cirurgia é realizada em nível ambulatorial, com anestesia local e com sedação, se necessário.

Após a cirurgia, o uso prolongado de colírios anti-inflamatórios e lubrificantes, segundo orientação do oftalmologista, bem como não se expor aos raios ultravioletas é fundamental para evitar as recidivas, principalmente nos primeiros 6 meses.

10
abr

CERATOCONE – Opções terapêuticas disponíveis.

thumb_IMG_0050_1024A fim de obter uma adequada abordagem terapêutica no ceratocone, o oftalmologista necessita estar atento a duas questões.

1. Se o paciente está com uma boa visão com ou sem o uso de óculos ou lentes de contato.
2. Se o ceratocone está em progressão.

Se o paciente obtém uma boa acuidade visual com óculos ou lentes de contato, ele deverá ser avaliado com exames (topografia e/ou tomografia) a cada 6 meses para avaliar a progressão da doença.
A abordagem cirúrgica do ceratocone deve ser feita quando houver franca evolução da doença ou quando o paciente não obter boa adaptação ou visão adequada com óculos ou lentes de contato (testadas exaustivamente por um especialista em córnea e lentes de contato).

Dentre as opções cirúrgicas disponíveis temos:

CROSSLINKING DO COLÁGENO CORNEANO (CXL):

Trata-se da aplicação de luz UV combinado ao uso de vitamina B2 em aparelho específico. Realizado em ambiente estéril, com anestesia tópica (colírio anestésico).
O procedimento inclui a desepitelização de 8 mm no centro da córnea, instilação de uma solução de riboflavina a 0,1% e de dextrano a 20%. Depois de cinco minutos inicia-se a aplicação de luz UVA de 370 nm. A solução é instilada a cada 3 a 5 minutos durante 10 a 30 minutos, que é o tempo do tratamento.
Diferentes protocolos são utilizados, sendo atualmente mais utilizados aqueles chamados de acelerados, aonde o tempo de exposição a luz UV é menor.
O tratamento induz ligações covalentes para reticulação do colágeno corneano, induzindo maior rigidez à córnea.
Indicado quando for documentada a piora do quadro clínico (aumento da curvatura da córnea maior que 0,75 dioptrias) em 6 meses a 1 ano. Desde que utilizados equipamentos confiáveis, medidas adequadas e medidas comparáveis feitas preferencialmente no mesmo aparelho.
O CXL é realizado em paciente menores de 35 anos de idade. Acima desta idade ocorre a esclerose natural do colágeno corneano, levando a estabilidade da doença, sendo portanto desnecessário em pacientes mais velhos.
Adolescentes (menores de 19 anos) estão na faixa de maior risco de progressão da doença, sendo de 88% o risco de progressão da doença em 1 ano. Nestes pacientes o CXL deve ser sempre considerado antes que a doença evolua para estágios avançados.
O procedimento é indolor e de rápida recuperação.
Tem como objetivo portanto apenas a estabilidade da doença, não proporcionando melhora na acuidade visual.

IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL:

Trata-se da introdução dentro do estroma corneano de 1 ou 2 segmentos de aneis de material acrílico. Existem diferentes formatos de anéis (comprimento, angulação, espessura e formato), sendo os segmentos escolhidos conforme o formato do ceratocone, o grau de miopia e astigmatismo e o estágio da doença. Diferentes fabricantes de anel, no Brasil o Keraring (Mediphacos) e Ferrararing são os mais implantados.
O objetivo do procedimento é aplanamento anterior da córnea, causando redução da miopia e do astigmatismo.
O paciente ideal é aquele com acuidade visual ruim com correção óptica (pior que 20/30), intolerante às lentes de contato, em estágios II e III da doença (inicial à moderado) cm curvatura menos que 60 dioptrias, com córnea clara e sem cicatrizes, com espessura corneana na área do implante do anel de mais de 400um e sem outras doenças oculares em curso.
O implante de anel é atualmente realizado utilizando a tecnologia do laser de femtosegundo para confeccionar o túnel corneano na qual o anel ficará localizado. O laser tornou a cirurgia do implante de anel muito mais segura e precisa.
A cirurgia é realizada com anestesia local (colírios anestésico), indolor e de recuperação rápida.
Apresenta como grande vantagem o fato de não alterar a córnea central e portanto ser reversível. Reduz as aberrações induzidas pelo astigmatismo irregular e melhora a visão e a adaptação às lentes de contato.
Os resultados de melhora da visão são obtidos em 6 meses à 1 ano do implante. Neste período a córnea sofre uma regularização progressiva. Em geral é possível reduzir pela metade o astigmatismo e em 92-98% dos casos ocorre melhora da curvatura corneana.
As complicações são pouco frequentes, como colocação descentrada do anel, hipo ou hipercorreção do grau, e mais raramente infecção.

TRANSPLANTE DE CÓRNEA:

O transplante de córnea é realizado em casos de graus mais avançados da doença (estágios III e IV) em pacientes com baixa acuidade visual com correção, que não se adaptam com lentes de contato e que não possuem indicação clínica de implante de anel intra-estromal corneano.
Em geral, apenas 8 a 12% dos casos de ceratocone requerem transplante.

Existem duas técnicas de transplante de córnea:
1. Transplante penetrante: de toda a espessura da córnea. Utilizado em casos avançados com cicatriz central que atinja a córnea posterior, em geral por hidrópsia prévia (ruptura da camada de Descemet) ou quando o transplante lamelar foi tecnicamente inviável. Tem como vantagem a boa acuidade visual pós operatória, e como desvantagens maior incidência de rejeição, a menor durabilidade do tecido e a maior fragilidade do globo ocular.
2. Transplante lamelar (DALK): da camada anterior da córnea, poupando a membrana de Descemet e endotélio do paciente. Utilizado em estágios moderados a avançados tem como grande vantagem a menor taxa de rejeição, a maior durabilidade do tecido e a maior segurança ao globo ocular.
Ambos as técnicas requerem o uso cauteloso de colírios, visitas frequentes e cuidado extremo em evitar traumas oculares (em especial o transplante penetrante) no pós operatório.
O transplante de córnea possui alta taxa de sucesso em casos de ceratocone.
A taxa de rejeição, conforme Silbiger et al. (1996), é de 7,8%, considerada muito baixa quando comparada aos 31% nos transplantes conseqüentes a outras doenças. Os resultados ópticos são excelentes. Com óculos ou com lentes de contato, a acuidade visual é usualmente 20/40 ou melhor.
Após o transplante a grande maioria dos pacientes necessitará de óculos ou lentes de contato.
Como opção para a correção do grau residual pós-operatório, existe cirurgia refrativa, ablação personalizada com Excimer laser, na forma da ceratectomia foto-refrativa (PRK) ou laser in situ keratomileusis (LASIK).
A cirurgia refrativa e a adaptação de LC não devem ser realizadas enquanto todos os pontos do transplante não forem retirados.

CIRURGIA REFRATIVA A LASER:

De modo geral, PRK e LASIK são contra-indicados no ceratocone por aumentar a fragilidade da córnea. A ablação corneana com Excimer laser pode ser usada na forma de ceratectomia foto-terapêutica (PTK) para a remoção de nódulos fibroblásticos que causam intolerância ao uso de lentes de contato. É uma alternativa à ceratectomia manual. A reepitelização demora em torno de 4 dias, mas é recomendado aguardar 2 meses para readaptar lentes de contato rígidas.
Alguns protocolos de pesquisa associam o tratamento a laser da miopia e do astigmatismo no ceratocone à aplicação de CXL ou implante de anel intra-estromal, entretanto ainda não existem parâmetros seguros preconizados para que seja feito o laser nos pacientes em geral.

9
abr

CERATOCONE – as lentes de contato fazem milagres!

cornea_ker_lensO Ceratocone provoca a baixa de visão pela indução de astigmatismo irregular, causando uma distorção das imagens que são vistas ao longe.
É possível melhorar a qualidade da visão no ceratocone por métodos não invasivos, como a prescrição de óculos, em casos bem iniciais, ou através da adaptação de lentes de contato, em casos incipientes ou até mesmo bem avançados.

Dentre as opções ópticas disponíveis, as lentes de contato rígidas gás permeáveis são a principal opção para o ceratocone. Existem vários modelos disponíveis de lentes rígidas especiais para serem adaptadas. Estas lentes fornecem superfície refrativa regular, neutralizam as aberrações ópticas e as distorções da superfície corneana anterior, melhorando a visão, mesmo nos graus avançados da doença.

Dentre os tipos de lentes de contato usadas para o ceratocone, temos:

Lentes de contato rígidas gás permeáveis esféricas, asféricas, com zona óptica esférica e periferia asférica, bicurvas, tricurvas, policurvas e de diferentes diâmetros. A lente Soper, a Dupla face K, a Rose K2, a Rose IC e a Rose XL são exemplos de lentes de contato rígidas especiais para ceratocone.
Lentes de contato gelatinosas esféricas, tóricas e com desenhos especiais. A Perfect Keratoconus, a OP 60 dupla face, a Kerasoft são exemplos de lentes gelatinosas especiais para ceratocone.
Sistema à cavaleiro (piggyback): lente de contato gelatinosa sob uma lente de contato rígida.
Lentes de contato com material híbrido (gelatinoso na periferia e rígida no centro.
Lentes de contato esclerais.

Podem ocorrer complicações relacionadas ao uso de lentes de contato no ceratocone. As complicações mais comuns são: ceratopatia ponteada, erosão de ápice ou paracentral, adesão da lente de contato, acuidade visual instável, descentralização, brilhos e reflexos. As complicações menos comuns são: hipóxia (alterações corneanas por má oxigenação) e infecções. As complicações geralmente estão relacionadas a escolha inadequada da lente de contato ou ao uso inadequado pelo paciente. A má higiene e conservação, usar água da torneira ou soro fisiológico para limpeza das lentes, dormir de lentes de contato ou mergulhar em qualquer tipo de água como mar, rio, piscina e banheira são totalmente contra-indicados.

Portanto, devido os avanços tecnológicos dos desenhos e materiais, é possível adaptar lentes de contato em quase todos os graus de ceratocone. Com a adaptação correta, a maioria dos pacientes alcança acuidade visual igual ou melhor do que 20/40. E, para o maior sucesso na adaptação das lentes, é fundamental que o paciente esteja motivado, tenha persistência e paciência!

9
abr

CERATOCONE – uma importante causa de baixa visual em jovens.

keratoconusO ceratocone é uma distrofia não inflamatória da córnea. Nesta doença, a baixa rigidez do colágeno corneano leva a um abaulamento e afinamento progressivos da córnea. Consequentemente, ocorre astigmatismo irregular, causando baixa da visão. O ceratocone pode estacionar após alguns anos ou progredir até a formação de cicatrizes causadoras de importante perda visual. Em geral, a doença não costuma progredir após os 35 anos de idade, pois o colágeno nesta idade torna-se naturalmente mais rígido.

A doença é quase sempre bilateral. O diagnóstico é freqüentemente feito na adolescência ou em torno dos 20 anos de idade. A freqüência de ceratocone na população em geral está em torno de 1 para cada 2000 pessoas (0,05%). Entretanto, alguns estudos mostraram que este número pode atingir até 7%, quando avaliados pacientes em busca de cirurgia refrativa.

A causa do ceratocone é multifatorial, sendo a genética o principal fator. O fator externo mais relacionado com a progressão da doença é o traumatismo mecânico provocado pelo ato de coçar seguidamente os olhos.

Ao exame clínico, o médico evidenciará o aumento da curvatura corneana como um dos sinais mais precoces do ceratocone, o que provoca astigmatismo miópico irregular, além de sinais clínicos à biomicroscopia (exame na lâmpada de fenda, o microscópio do oftalmologista).

Exames como topografia, paquimetria e especialmente a tomografia corneana são necessários para confirmação diagnóstica. Estes aparelhos são capazes de evidenciar a doença mesmo quando os sinais característicos ainda não são observados ao exame clínico. A localização do ápice e a progressão da doença podem ser visualizadas facilmente quando se analisam os mapas coloridos.
Tomógrafos como Pentacam, Galilei e Orbscan fazem mapas de elevação das curvaturas anterior e posterior da córnea, mapas da espessura corneana (mapa paquimétrico), mapa de curvatura axial, análise de aberrações (wavefront), além de calcularem vários índices úteis no diagnóstico da doença.

6
abr

CIRURGIA REFRATIVA A LASER – técnicas sem corte, 100% a laser.

 

A cirurgia a laser é uma técnica utilizada para a correção dos graus de miopia, hipermetropia e astigmatismo através da alteração da curvatura da córnea. Feixes de laser precisos são aplicados sobre a córnea com o objetivo de remodelar a óptica ocular, proporcionando uma visão mais nítida.

O objetivo da cirurgia refrativa é tornar a pessoa independente do uso de óculos ou lentes de contato.

As técnicas cirúrgicas a laser existentes são: PRK, I-LASIK e SMILE.

Consiste na criação de uma lamela (flap) para a posterior aplicação dos feixes de laser na parte central da córnea. O flap é criado com o auxílio do laser de femtosegundo, o qual tornou a cirurgia mais previsível, precisa e mais segura. O I-LASIK tem como vantagem a recuperação visual mais rápida e o fato de não utilizar o microcerátomo (aparelho usado para a técnica de LASIK antes do advento do laser de femtosegundo) para o corte da lamela, reduzindo complicações.
Consiste na remoção da camada mais superficial da córnea (epitélio) e subsequente aplicação dos feixes de laser. O PRK tem como grande vantagem o altíssimo nível de segurança, especialmente em paciente com córneas mais finas ou leves alterações em sua curvatura.
Consiste na remoção de uma fina lamela interna da córnea o qual é confeccionada pelo laser de femtosegundo, com conseqüente remoção manual desta. Técnica inovadora, sem a criação de flaps na porção anterior na córnea, torna a cirurgia mais segura. O SMILE tem como principal vantagem o fato de não confeccionar o flap, sendo utilizada em casos de córneas finas, intolerância a lentes de contato e olho seco.

Todas as técnicas cirúrgicas são realizadas com colírio anestésico, sem necessidade de sedação ou anestesia geral, pois são procedimentos indolores e rápidos.

A recuperação visual em geral ocorre em até 30 dias, podendo ocorrer instabilidade do grau dentro dos primeiros 6 meses.

O tempo de afastamento do trabalho em geral é de 3 a 7 dias.

A cirurgia a laser, como qualquer cirurgia, envolve potenciais riscos. Porém, quando a cirurgia é bem indicada, por profissionais especializados no assunto, e realizada com equipamentos de última geração, as chances de complicações são mínimas.
Para ser submetido à cirurgia é necessário atender os seguintes critérios:

  • Idade superior a 18 anos
  • Ausência de doenças oculares
  • Estabilidade relativa do grau (mudança menor que 0.50 dioptrias no último ano)
  • Ausência de gravidez
Além disso, exames específicos para avaliar a eficácia e segurança do procedimento devem ser realizados, como:

  • Refratometria: medida do grau
  • Tonometria: medida da pressão intra-ocular
  • Mapeamento de Retina: avaliação do fundo de olho
  • Topografia: medida da curvatura da córnea
  • Paquimetria: medida da espessura da córnea
  • Tomografia (Orsbscan, Pentacam, Galilei ou OCT): medida detalhada da córnea e segmento anterior
  • Wavefront: medida das aberrações oculares
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