anel corneano

10
abr

CERATOCONE – Opções terapêuticas disponíveis.

thumb_IMG_0050_1024A fim de obter uma adequada abordagem terapêutica no ceratocone, o oftalmologista necessita estar atento a duas questões.

1. Se o paciente está com uma boa visão com ou sem o uso de óculos ou lentes de contato.
2. Se o ceratocone está em progressão.

Se o paciente obtém uma boa acuidade visual com óculos ou lentes de contato, ele deverá ser avaliado com exames (topografia e/ou tomografia) a cada 6 meses para avaliar a progressão da doença.
A abordagem cirúrgica do ceratocone deve ser feita quando houver franca evolução da doença ou quando o paciente não obter boa adaptação ou visão adequada com óculos ou lentes de contato (testadas exaustivamente por um especialista em córnea e lentes de contato).

Dentre as opções cirúrgicas disponíveis temos:

CROSSLINKING DO COLÁGENO CORNEANO (CXL):

Trata-se da aplicação de luz UV combinado ao uso de vitamina B2 em aparelho específico. Realizado em ambiente estéril, com anestesia tópica (colírio anestésico).
O procedimento inclui a desepitelização de 8 mm no centro da córnea, instilação de uma solução de riboflavina a 0,1% e de dextrano a 20%. Depois de cinco minutos inicia-se a aplicação de luz UVA de 370 nm. A solução é instilada a cada 3 a 5 minutos durante 10 a 30 minutos, que é o tempo do tratamento.
Diferentes protocolos são utilizados, sendo atualmente mais utilizados aqueles chamados de acelerados, aonde o tempo de exposição a luz UV é menor.
O tratamento induz ligações covalentes para reticulação do colágeno corneano, induzindo maior rigidez à córnea.
Indicado quando for documentada a piora do quadro clínico (aumento da curvatura da córnea maior que 0,75 dioptrias) em 6 meses a 1 ano. Desde que utilizados equipamentos confiáveis, medidas adequadas e medidas comparáveis feitas preferencialmente no mesmo aparelho.
O CXL é realizado em paciente menores de 35 anos de idade. Acima desta idade ocorre a esclerose natural do colágeno corneano, levando a estabilidade da doença, sendo portanto desnecessário em pacientes mais velhos.
Adolescentes (menores de 19 anos) estão na faixa de maior risco de progressão da doença, sendo de 88% o risco de progressão da doença em 1 ano. Nestes pacientes o CXL deve ser sempre considerado antes que a doença evolua para estágios avançados.
O procedimento é indolor e de rápida recuperação.
Tem como objetivo portanto apenas a estabilidade da doença, não proporcionando melhora na acuidade visual.

IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL:

Trata-se da introdução dentro do estroma corneano de 1 ou 2 segmentos de aneis de material acrílico. Existem diferentes formatos de anéis (comprimento, angulação, espessura e formato), sendo os segmentos escolhidos conforme o formato do ceratocone, o grau de miopia e astigmatismo e o estágio da doença. Diferentes fabricantes de anel, no Brasil o Keraring (Mediphacos) e Ferrararing são os mais implantados.
O objetivo do procedimento é aplanamento anterior da córnea, causando redução da miopia e do astigmatismo.
O paciente ideal é aquele com acuidade visual ruim com correção óptica (pior que 20/30), intolerante às lentes de contato, em estágios II e III da doença (inicial à moderado) cm curvatura menos que 60 dioptrias, com córnea clara e sem cicatrizes, com espessura corneana na área do implante do anel de mais de 400um e sem outras doenças oculares em curso.
O implante de anel é atualmente realizado utilizando a tecnologia do laser de femtosegundo para confeccionar o túnel corneano na qual o anel ficará localizado. O laser tornou a cirurgia do implante de anel muito mais segura e precisa.
A cirurgia é realizada com anestesia local (colírios anestésico), indolor e de recuperação rápida.
Apresenta como grande vantagem o fato de não alterar a córnea central e portanto ser reversível. Reduz as aberrações induzidas pelo astigmatismo irregular e melhora a visão e a adaptação às lentes de contato.
Os resultados de melhora da visão são obtidos em 6 meses à 1 ano do implante. Neste período a córnea sofre uma regularização progressiva. Em geral é possível reduzir pela metade o astigmatismo e em 92-98% dos casos ocorre melhora da curvatura corneana.
As complicações são pouco frequentes, como colocação descentrada do anel, hipo ou hipercorreção do grau, e mais raramente infecção.

TRANSPLANTE DE CÓRNEA:

O transplante de córnea é realizado em casos de graus mais avançados da doença (estágios III e IV) em pacientes com baixa acuidade visual com correção, que não se adaptam com lentes de contato e que não possuem indicação clínica de implante de anel intra-estromal corneano.
Em geral, apenas 8 a 12% dos casos de ceratocone requerem transplante.

Existem duas técnicas de transplante de córnea:
1. Transplante penetrante: de toda a espessura da córnea. Utilizado em casos avançados com cicatriz central que atinja a córnea posterior, em geral por hidrópsia prévia (ruptura da camada de Descemet) ou quando o transplante lamelar foi tecnicamente inviável. Tem como vantagem a boa acuidade visual pós operatória, e como desvantagens maior incidência de rejeição, a menor durabilidade do tecido e a maior fragilidade do globo ocular.
2. Transplante lamelar (DALK): da camada anterior da córnea, poupando a membrana de Descemet e endotélio do paciente. Utilizado em estágios moderados a avançados tem como grande vantagem a menor taxa de rejeição, a maior durabilidade do tecido e a maior segurança ao globo ocular.
Ambos as técnicas requerem o uso cauteloso de colírios, visitas frequentes e cuidado extremo em evitar traumas oculares (em especial o transplante penetrante) no pós operatório.
O transplante de córnea possui alta taxa de sucesso em casos de ceratocone.
A taxa de rejeição, conforme Silbiger et al. (1996), é de 7,8%, considerada muito baixa quando comparada aos 31% nos transplantes conseqüentes a outras doenças. Os resultados ópticos são excelentes. Com óculos ou com lentes de contato, a acuidade visual é usualmente 20/40 ou melhor.
Após o transplante a grande maioria dos pacientes necessitará de óculos ou lentes de contato.
Como opção para a correção do grau residual pós-operatório, existe cirurgia refrativa, ablação personalizada com Excimer laser, na forma da ceratectomia foto-refrativa (PRK) ou laser in situ keratomileusis (LASIK).
A cirurgia refrativa e a adaptação de LC não devem ser realizadas enquanto todos os pontos do transplante não forem retirados.

CIRURGIA REFRATIVA A LASER:

De modo geral, PRK e LASIK são contra-indicados no ceratocone por aumentar a fragilidade da córnea. A ablação corneana com Excimer laser pode ser usada na forma de ceratectomia foto-terapêutica (PTK) para a remoção de nódulos fibroblásticos que causam intolerância ao uso de lentes de contato. É uma alternativa à ceratectomia manual. A reepitelização demora em torno de 4 dias, mas é recomendado aguardar 2 meses para readaptar lentes de contato rígidas.
Alguns protocolos de pesquisa associam o tratamento a laser da miopia e do astigmatismo no ceratocone à aplicação de CXL ou implante de anel intra-estromal, entretanto ainda não existem parâmetros seguros preconizados para que seja feito o laser nos pacientes em geral.